Jelentkezési lap/tagfelvétel

JELENTKEZÉSI LAP

a Krúdy Gyula Irodalmi Kör tagjai sorába történő felvételhez

Név: …………………..………………………. Írói álnév): ……………………………..

Leánykori neve: ………………………………. Anyja neve: …………………..………..

Születési hely: …………………………. ………… év……………..……..hó ………nap.

Lakcím: ……………………………………………. Telefonszáma: 06 …………….….….

E-mail elérhetősége: ……………………………….. Mobil telefon: ……………………....

Munkahely megnevezése: ……………………..……………………………………………

Címe: ………………………………….……………. Telefonszáma: …………….………..

Milyen műfajban fejt ki alkotó tevékenységet? …………………………………..

Önálló köteteinek címe, kiadója, megjelenési éve /Festők , szobrászok, fotóművészek, színészek, énekesek, zenészek esetében önálló kiállításainak, illetve a fellépésének helye, éve//

………………………………………….……………………………………………………..

Mely antológiákban jelent meg? Ezek címe, kiadója, megjelenési éve

………………………………………….……………………………………………………..

Mely lapokban publikált, publikál,? Ezek megjelenése - év, hó, nap. ……………………….

………………………….. Kitüntetései: ……………………………………………………...

Műveivel részt kíván-e venni irodalmi műsorainkban, antológiáinkban? igen nem
Vállalja-e írásainak előadását? igen nem

Tagként az éves 10.000 Ft-os tagdíjon kívül hogyan kívánja támogatni a Krúdy Kört?
Éves pénzeszköz támogatással..............................................................................................

Egyéb szponzori tevékenységgel, hogyan? …………………………………………….

Egyéb közölni valója …………………………………………………………..…….

*Aláírásommal igazolom, hogy belépésemkor az adataim kezeléséhez hozzájárulásomat adtam. Jelentkezésemet saját akaratomnak megfelelően tettem, tájékoztatást kaptam,hogy adataimat a velem és a Krúdy Kör tagjaival való kapcsolatfelvétel és tájékoztatás során használják fel,. A tájékoztatást megértettem, a személyes adataimat érintő jogaimat megismertem. Tudomásul veszem továbbá, hogy a Kör rendezvényein videó felvételek és vagy fotók készülnek, s ha a Honlapjukon, antológiáikban vagy egyébhelyeken (pl.: facebook) látható képeken felismerhető vagyok, nem emelek kifogást ellene. Kijelentem, hogy az Egyesület Alapszabályát a Kör Honlapjáról megismertem, annak céljaival egyetértek, tagsági jogokat tudomásul veszem, valamint a tagsági kötelezettségeket magamra nézve kötelezőnek elfogadom.

Kelt: ………………………………….. A jelentkező aláírása ............................................

Ajánlóinak neve és aláírása :

Név.,.................................................Aláírása:........................................

2.Név....................................................Aláírása:.......................................

Felvétel napja:....................................

Titkár aláírása:...................................